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    醫保政策  
    呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診慢特病相關政策
    發布時間: 2022-05-07 01:44:20 瀏覽次數:次 字號:[
      

    一、病種目錄

    門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩類。

    門診特病6種:

    (1)惡性腫瘤(包括白血?。╅T診放化療(2)尿毒癥門診透析治療(3)組織器官移植術后抗排異治療(4)肺動脈高壓(5)血友?。?) 病毒性肝炎干擾素治療

    門診慢病8種:

    (1)兒童腦癱(限12周歲及以下) (2) 結核病規范治療 (3)布魯氏菌?。?)重癥精神?。?)肝硬化失代償期(6)截癱(7)再生障礙性貧血 (8)苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)

    二、申報及認定

    門診慢特病治療采取隨時申報的辦法。凡首次申請辦理門診慢特病的參?;颊?,憑申報材料直接到門診慢特病定點醫藥機構(以下簡稱定點機構)領取《城鄉居民門診慢特病治療申報備案表》(以下簡稱《備案表》),由副主任及以上醫師填寫簡要病史、近期治療情況及下一步治療方案,醫保部門根據臨床科室提供的方案對相關資料進一步審核,對符合申辦條件的進行登記備案,上傳醫保信息系統,開通患者門診慢特病待遇享受權限,慢性病患者在定點機構直接享受相應門診慢特病待遇。申請門診特病的還需由定點機構有資質的臨床藥劑師簽署詳細的用藥依據。

    參?;颊呤状蔚蕉c機構申報辦理門診慢特病需提供以下材料。

    1.醫療保險憑證;

    2.副主任及以上醫師出具的近期病情診斷證明;

    3.明確相關疾病診斷的檢驗、病理等檢查報告單原件,使用靶向藥的還需根據藥品目錄要求提供基因檢測報告;

    4.病歷復印件。

    具體要求為:

    申報組織器官移植術后抗排異治療的提供三級定點醫院的相關住院病歷復印件(含移植手術記錄病歷的復印件);申報小兒腦癱、結核病及布魯氏菌病的,可放寬至二級及以上定點醫院或衛健委歸口管理部門的門診或住院病歷復印件。

    申報其他病種的原則上應提供三級定點醫院出具的相關住院病歷復印件。因未住院直接通過門診就醫確診的,經定點機構臨床科室主任和醫保部門主任共同協商,在《備案表》上雙方簽署同意后,可提供三級定點醫院出具的相關門診病歷。 

    三、支付范圍和支付標準

    門診慢特病統籌支付費用計入城鄉居民醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

    一個年度內,每個病種政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和年度支付限額分別設定,乙類藥品和部分支付的診療項目個人先自付10%,符合基金支付范圍的醫療費用按以下規定支付。

    (一)門診特病

    1.惡性腫瘤(含白血?。╅T診放化療

    支付范圍:放療費用(含放射性同位素藥)、抗腫瘤藥品費用(包括西藥抗腫瘤藥、中成藥腫瘤用藥、升血細胞藥、西藥限腫瘤病情適應癥的藥和中成藥限重癥患者使用的藥)、化療過程中的相關治療費用(注射、配藥、膀胱灌注、一次性葡萄糖和鹽水等)以及與病情有關的檢查、化驗費用。

    檢查費和化驗費的總費用一個年度內不超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按85%支付。

    2.尿毒癥門診透析治療

    支付范圍:血液透析費、腹膜透析費、血液濾過費、血液灌流費、透析相關的輔助藥品費用、插管造瘺相關費用、與病情有關的檢查費和化驗費。

    血液透析、血液濾過、血液灌流的治療費及治療過程中的相關費用分別實行打包限價,血液透析單次收費價格不超過420元;血液濾過不超過910元;血液灌流(含血透費)不超過1320元。一個年度內,血液透析和血液濾過治療累計次數不超過160次,其中血液濾過不超過26次,與血液透析合用的血液灌流不超過9次。輔助藥品的總費用一個年度內不超過15000元;相關檢查和化驗費總費用不超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按85%支付,統籌基金最高支付限額為80000元。

    3.組織器官移植術后抗排異治療

    支付范圍:西藥免疫抑制藥費用、西藥和中成藥中治療本病種的輔助用藥費用、與病情有關的檢查費和化驗費。

    輔助藥品的總費用不得超過10000元。檢查費和化驗費的總費用不得超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按85%支付。術后四年內年度最高支付限額52000元,四年后年度最高支付限額33000元。

    4.肺動脈高壓

    支付范圍:相關藥品費、輸液配套的治療費、與病情有關的檢查費和化驗費。

    檢查費和化驗費的總費用一個年度內不得超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按80%支付,統籌基金最高支付限額為10萬元。

    5.血友病

    支付范圍:凝血因子等凝血藥品費用、與病情有關的檢查費和化驗費。

    檢查費和化驗費的總費用不得超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按80%支付,統籌基金最高支付限額為60000元。

    6.病毒性肝炎干擾素治療

    支付范圍:藥品干擾素費用、輸液配套的治療費、與病情有關的檢查費和化驗費。

    檢查費和化驗費的總費用不得超過4000元。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按80%支付,統籌基金最高支付限額為30000元。

    (二)門診慢病

    1.兒童腦癱(限12周歲及以下)

    支付范圍:康復性訓練治療費用。門診特殊慢性病待遇享受期限不超過3年,待遇期限結束后需繼續治療的,重新申報辦理。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按75%支付,統籌基金最高支付限額為10000元。

    2. 結核病規范治療和布魯氏病

    支付范圍:相關藥品和檢查費用,待遇享受期限不超過3年,待遇期限結束后需繼續治療的,須重新辦理申報。

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按65%支付,統籌基金最高支付限額為3000元。

    3.肝硬化失代償期、再生障礙性貧血和截癱

    支付范圍:相關藥品費用和檢查費用

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按65%支付,統籌基金最高支付限額為4000元。

    4. 重癥精神病

    支付范圍:相關藥品費用和檢查費用

    支付標準:一個年度內,累計超過400元以上的費用按65%支付,統籌基金最高支付限額為3000元。

    5.苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)

    支付范圍:特殊食品費用、專用藥品費用 、相關檢查和治療費用

    支付標準:不設起付線,按80%支付,一個年度內統籌基金最高支付限額為:3歲以下25000元; 3—6歲(含6歲)20000元; 6—18歲(含18歲)15000元。

    (三)同時認定多病種的支付標準

    門診慢特病可同時申報多個病種。同時申報門診特病的,年度起付標準按申報病種中的最高標準確定,年度最高支付限額分別限定;同時申報門診慢病的,年度起付標準和最高支付限額都按申報病種中的最高標準確定;同時申報門診特病和門診慢病的,起付線和年度最高支付限額按照申報病種分別設定。

      (四)異地直接結算的支付標準

    已在我市定點醫療機構完成門診慢特病資格認定的參保人員,在異地發生的納入國家及自治區規定的跨省異地直接結算的門診慢特病病種的政策范圍內費用按照以下規定支付:

    1.在本自治區范圍內其它盟市或在辦理長期異地備案的登記地定點醫藥機構發生的費用按照上述所列病種對應的支付標準結算。

    2.因本市定點醫療機構醫療技術、設備條件所限,治療確有困難轉往自治區外異地定點醫療機構門診治療或外出期間因患急病在自治區外異地定點醫療機門診治療發生的醫療費用,支付比例在上述所列病種對應支付標準的基礎上降低15個百分點。

    四、結算管理

    (一)參保人員應在指定的定點醫療機構或開通“雙通道”管理的定點藥店(以下簡稱定點醫藥機構)通過讀取醫保憑證直接結算,屬于統籌基金支付的費用由定點醫藥機構記賬處理,與醫保經辦機構按照協議規定進行結算;屬于參保人員自付的費用由參保人員與定點醫藥機構結算。

    (二)定點醫藥機構應按要求將參保居民門診慢特病就診信息及相關費用上傳至醫療保險信息系統,并按要求將上月結算情況形成報表,與醫療保險經辦機構核對相關賬目。

    (三)醫療保險經辦機構與定點醫藥機構核清賬目后,按照醫療服務協議與定點醫藥機構進行結算,結算時先支付費用的90%,其余10%留作保證金,待年度考核后根據考核結果予以結清。

    (四)享受醫療救助且經我市定點醫療機構認定的門診慢特病參保人員,在開通門診特慢病異地直接結算之前,異地備案后發生的符合政策的門診慢特病醫療費用由所屬旗縣區醫保經辦機構結算。

     (五)納入國家及自治區規定的跨省異地直接結算的門診慢特病病種,在異地定點醫藥機構發生的符合政策規定的醫療費用原則上通過國家醫保異地結算平臺在就醫地醫療機構直接結算,因特殊原因不能直接結算的由所屬旗縣區醫保經辦機構按政策規定給予支付。

    五、醫療服務管理

    (一)市醫療保險服務中心負責門診慢特病定點醫藥機構的準入。

    (二)定點醫藥機構要配備相應的專業人員負責門診慢性病的審核和管理工作,合理制定門診慢特病內部管理制度以及申報、審核和結算流程,做好院內政策宣傳、培訓和相關政策解釋工作,并按要求完成內部信息系統的改造升級工作。

    (三)定點醫療機構要建立門診慢特病醫保醫師管理制度,建立慢性病醫師庫,從相關臨床科室選擇專業性強、責任心強的副主任及以上醫師作為門診慢特病責任醫師,負責為慢特病患者制定治療方案并通過醫生工作站上傳備案信息。責任醫師報備市醫療保險經辦機構。

    (四)定點醫療機構責任醫師申報門診慢特病時,要認真審核參保人員信息,既要確保參保人員信息的真實性,也要確保申報材料的真實性;定點醫療機構醫保部門負責對申報材料進行復審,并將申報材料形成電子檔案備查,確?;鸬陌踩褂?。

    (五)定點醫療機構責任醫師根據參保人員實際病情,嚴格按照藥品適應癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案,超范圍用藥醫?;鸩挥柚Ц?。

    (六)定點醫藥機構要做好藥品備藥工作,確保門診慢特病患者能夠得到及時有效的治療。

    (七)門診慢特病患者住院期間發生的與門診慢特病相關的醫療費用,應計入住院費用中予以結算。對重復享受待遇的費用,定點醫療機構應在后續發生的門診特慢特病治療結算中進行核減。

    (八)定點醫藥機構要建立參保人員門診慢特病病種待遇準入退出機制。

    (九)門診慢特病患者變更定點醫藥機構的,須先到原定點醫藥機構結清費用并暫停門診慢性病待遇,再到新選擇的定點醫療機構辦理申報。

    (十)門診慢特病患者參保關系發生變化的,定點醫療機構要及時為患者辦理待遇轉移接續和申報工作。參保人員死亡的,定點醫療機構要及時停止門診慢特病待遇。

    (十一)定點醫藥機構要制定門診慢特病檔案管理制度,建立且不斷完善醫保支付臺賬,并按有關規定妥善保存門診慢特病申報材料。

    (十二)各旗縣區醫療保險經辦機構負責本轄區內定點醫藥機構的業務指導、人員培訓及日常監管。

    (十三)市醫保經辦機構負責組織簽訂協議,采取抽查、專項檢查等方式對定點醫療機構進行監管;組織各旗縣區醫保經辦機構對定點醫藥醫療機構進行年度考核。

    六、參保人員有下列情況,不享受城鄉居民醫療保險門診慢特病待遇

    (一)在城鄉居民基本醫療保險待遇享受等待期內的;

    (二)參保人員住院期間的;

    (三)醫療保險政策規定的其它情形。

    本《通知》自發布之日起施行,原規定與本通知不一致的,以本通知為準。


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