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    醫保政策  
    呼和浩特市區域點數法總額預算和按病種分值付費工作方案
    發布時間: 2022-05-07 02:32:16 瀏覽次數:次 字號:[
      

    為落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔 2020〕5號)、《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(國醫改發〔2021〕2號)及《內蒙古自治區醫療保障局、財政廳、衛生健康委關于印發內蒙古自治區區域點數法總額預算和按病種分值付費工作方案的通知》(內醫保辦發〔2020〕25號精神,加大三明醫改經驗推廣力度,持續推進醫保支付方式改革,全面開展區域點數法總額預算和按病種分值付費工作,探索建立適合我市的醫保支付方式,提高醫療服務透明度,提升醫?;鹗褂眯?,制定本方案。

     一、總體要求

    (一)指導思想

    以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷中全會精神,按照黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、政府、自治區醫療保障局工作 要求,以人民健康為中心,發揮醫?;饝鹇孕再徺I作用, 更好地依托定點醫療機構為參保人員提供醫療服務,提高醫?;鹗褂每冃?,提升醫保精細化管理服務水平,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。加快推動實現大病重病在自治區內解決,常見病多發病在市縣內解決,頭疼腦熱等小病在鄉村社區內解決,提高醫改整體效率,加快維護公益性、 調動積極性、保障可持續的公立醫療機構運行新機制,不斷提高人民群眾健康的獲得感、幸福感、安全感。

    (二) 基本原則

     堅持以人民為中心,把區域總額預算和點數法結合,促進醫療資源有效利用,著力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效,以客觀數據為支撐,充分反映醫療服務產出,調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律,建立病種組合及分值目錄庫動態調整機制,實現住院醫療費用全覆蓋。堅持以收定支,收支平衡,略有節余,統籌推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。

     (三)工作目標

    全面實行住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。將醫??傤~預算與點數法相結合,建立起現代化的數據治理機制,形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元,以結果為導向的醫療服務付費體系,完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估,使醫療行為可量化、可比較。

    二、實施范圍

    2022年全市二級及以上公立醫療機構發生的基本醫療保險住院醫療費用實施區域點數法總額預算按病種分值付費,2023年到2024年逐步向所有適合開展區域點數法總額預算按病種分值付費的定點醫療機構推行。

    三、組織管理

    市醫療保障局負責區域點數法總額預算和按病種分值付費工作的具體實施,結合本地實際篩選病種范圍、確定病種分值、醫院系數、總額預算指標、完善協議管理、付費結算等。

    市財政局加強對基本醫療保險基金的監督和管理,保證基金及時撥付。

    市衛生健康委負責協調推進按病種分值付費工作,加強對醫療機構和醫務人員的行為監管,要求各級各類醫療機構全面開展臨床路徑管理工作,指導加強醫療機構信息化建設,強化病案管理,規范病案首頁填寫。

    四、改革內容

    (一)實行區域總額預算管理

    按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,將基金預算管理和費用結算管理相結合,統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費行為、總額增長率等因素,以當年度基本醫療保 險統籌基金收入,適當預留部分基金,在扣除門診統籌、門診慢特病、門診特殊用藥、異地就醫、醫保直接結算的藥品及耗材、職工生育保險等支出費用后,確定區域內定點醫療機構住院可分配的基金總額。

    (二)實現住院病例全覆蓋

    按照國家醫療保障局按病種分值付費技術規范確定的分組規則,在自治區病種目錄庫基礎上,形成我市病種分值目錄核心病種與綜合病種數據庫。按照我市前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算,確定核心病種和綜合病種的分值。對于異常高值的病例,可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例,按實際費用確定病種分值。對于精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費并確定分值。引入分值系數,綜合考慮醫院級別、病種結構、醫院功能定位等因素,確定醫院等級系數。建立分值浮動機制,根據運行監測情況,對病種、分值等進行動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種,在全區基層病種庫的基礎上制定我市基層病種分值標準且不同等級醫療機構應保持一致,實現 “同城、同病、同價”。建立完善中蒙醫醫療服務按病種分值付費機制。

    (三)制定配套的結算方式

    按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則,市醫保經辦機構以定點醫療機構上年度月平均申報住院記賬費用為基數,結合年度考核情況,按比例一次性預付 醫保結算周轉金。月度預結算按照定點醫療機構上月住院醫療費統籌支出的90%確定。年底根據各定點醫療機構所提供服務的總點數及地區醫?;鹬С鲱A算指標,得出每個點的實際價值,按照各定點醫療機構實際點數付費。

    (四)提升數據治理能力

    加強數據治理能力建設,制定數據填寫、采集、傳輸、 儲存、使用等有關管理辦法。加強醫保結算清單、費用明細等規范管理。繼續開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼 映射和有關接口改造等工作,為醫保支付方式改革和醫保精細化管理打下基礎。

    (五)完善配套監管措施

    完善智能監控系統,制定監管指標,加強基于病種的量化評估,建立醫療保險費用質量監控標準體系,對區域點數法總額預算和按病種分值付費實現基于大數據的監測監管。 細化監控指標,將重復住院率、病種費用增長率、疾病編碼準確率、大型設備陽性率、目錄外費用比例、合理用藥情況、 轉診率等納入費用控制和質量監管,對比各醫療機構與同級別醫療機構平均指標,促進地區醫療服務透明化,避免高套編碼、沖點數等不合理行為。

    (六)強化協議管理

    按照自治區統一的區域點數法總額預算和按病種分值付費協議文本,細化我市協議。完善按病種分值付費相關內容,對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定, 強化醫療行為、服務效率等內容,明確醫療機構、經辦機構等權責關系,落實有關標準、制度。

    (七)加強專業技術能力建設

    在自治區管理委員會和專家指導組的指導下,成立包括醫保經辦機構、基金管理、統計信息、醫院臨床、醫務、病案、醫保以及大學、科研機構的專家隊伍,形成以保證質量、 控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診、門診統籌、縣域醫共體總額付費轉化為點數,與住院服務點數形成可比關系, 實現我市區域點數法總額預算。

    五、實施步驟

    (一)準備階段

    1. 培訓學習。2022年4月底前,針對各定點醫療機構開展改革動員、技術規范學習及政策業務培訓,指導各旗縣區掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法,組織相關人員 赴先進地區調研學習、實地培訓。

    2. 政策制定。2022年5月底前,在自治區工作方案的基礎上,按照我市工作方案細化結算辦法、協議文本等配套文件,建立管理委員會。

    3.建立病種庫,確定病種分值。2022年5月底前,根據歷史數據,形成我市的病種分組庫,按照前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算,確定病種分值。

    (二)執行階段

    2022年7月起,根據技術準備和配套政策制訂情況,依據協議啟動實際付費。

    六、保障機制

    (一) 組織領導機制

    市醫保、財政、衛健等相關部門履行各自職能,指定專人負責區域點數法總額預算和按病種分值付費工作。要強化部門及醫療機構間的溝通協商機制,協調解決重點難點問題,確保改革任務順利推進。

    (二) 定期協調機制

    市醫保部門總結組織實施工作進展及成效,針對改革中出現的問題和困難,定期與自治區醫療保障局、市財政、市衛健及定點醫療機構進行溝通協調。

    (三) 監測評估機制

    市醫保部門組織專家開展跟蹤評價,對按病種分值付費工作進展、醫?;疬\行情況進行監測,對醫保精細化管理能力和服務水平提升、醫療機構運行機制轉變、參保人員受益等付費實施效果進行階段評估。

    (四) 宣傳引導機制

    加強宣傳工作,提升我市各級醫療保障部門、醫療機構、 參保群眾對支付方式改革的認識,提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性,為改革工作營造良好輿論氛圍。


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