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    醫保政策  
    呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險意外傷害醫療費用結算相關政策
    發布時間: 2022-05-07 01:30:58 瀏覽次數:次 字號:[
      

    一、支付范圍

    參保人員在無第三責任人情況下發生的政策范圍內意外傷害醫療費用由醫療保險基金按規定支付。

    二、支付標準

    意外傷害統籌支付費用計入城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

        (一)納入支付范圍的意外傷害門(急)診醫療費用,在一個年度內符合政策范圍的費用累計超過100元以上的部分按90%支付,最高支付限額為2000元,意外傷害門診支付費用與門診統籌支付費用及“兩病”門診保障統籌支付費用合并計算,年度最高支付限額為2400元。

    (二)納入支付范圍的意外傷害住院醫療費按《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》中普通疾病住院支付的相關規定執行,達到大病保險起付標準的按相關規定享受大病保險待遇。

    三、備案管理

    (一)參保人員在本市發生意外傷害需住院治療的應選擇定點醫療機構。定點醫療機構治療醫師在患者入院之日起48小時內按要求完成《城鄉居民醫療保險意外傷害備案表》(以下簡稱《備案表》)的填寫,并將填寫好的《備案表》提交給本院醫保部門。醫院醫保部門在收到《備案表》48小時內(節假日順延)開展核查工作,原則上應在患者出院前完成核查確認并做出處理結論。

    (二)定點醫療機構治療醫師應按《備案表》填寫要求,在了解參保人員意外傷害經過后,結合臨床特征,真實詳細記錄意外事故的經過(發生時間、地點、原因等)及治療情況等內容。定點醫療機構醫保部門對《備案表》中的信息與患者、家屬、治療醫師及時進行核查確認,確定屬于支付范圍內的意外傷害費用按規定給予報銷。核查過程中責任不明確的,定點醫療機構可要求參保人員提供相關證明材料。

    (三)參保人員在統籌區外突發意外傷害在定點醫療機構住院治療的,應在入院之日起3個工作日內向參保地旗縣區醫保經辦機構辦理意外傷害備案,出院后在旗縣區醫保經辦機構辦理報銷時,按要求填寫《備案表》中的基本信息和意外經過。旗縣區醫保經辦機構應詢問、查閱備案記錄和病歷記錄,并在收到材料10個工作日內完成核查確認,做出處理結論,屬于支付范圍的費用在規定時間內按規定給予報銷。

    (四)因我市三級定點醫療機構醫療技術、設備條件所限,需轉往區外異地三級或二級及以上??贫c醫療機構住院治療的,參保人員在辦理異地就醫備案的同時辦理意外傷害備案,確定無第三責任方的,醫保經辦機構可開通異地直接結算。

    (五)定點醫療機構、醫保經辦機構對傷害程度和疑點較大、金額較高的費用,應加大核查力度,短時間內核查不清的,可適當延長核查時限,原則上不超過一個月做出核查處理結論。對不符合支付范圍的意外傷害費用應書面告知參保人。

    (六)意外傷害后續治療需做二次手術或多次住院后續治療的,應按照新發意外傷害重新履行備案程序。

    (七)定點醫療機構和醫保經辦機構進行意外傷害核查時,須至少安排2名工作人員參加,完成核查筆錄,按規定存檔。

    (八)未履行核查程序的意外傷害醫療費用,醫療保險基金不予支付。

    四、結算管理

    (一)參保人員因意外傷害在定點醫院門(急)診治療發生的醫療費用,憑以下材料到參保地的旗縣區醫保經辦機構報銷。

    1.門診收費收據原件;

    2.病情診斷證明; 

    3.費用明細清單;

    4.醫療保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。參保人員所在部門(工作單位、學校、村(居)民委員會)或事故見證人出具的意外傷害發生時間、地點、原因和經過的情況證明材料。

    (二)參保人員在定點醫療機構發生的屬于支付范圍的意外傷害住院醫療費用,實行“一站式、一單制”即時結算,屬于醫療保險統籌基金支付的部分由定點醫療機構記賬管理,與醫保經辦機構和大病保險承辦機構按協議結算。

    (三)參保人員因意外傷害在統籌區外定點醫療機構住院治療發生的醫療費用,憑以下材料到參保地旗縣區醫保經辦機構報銷;

    1.完整住院病歷復印件;    

    2.病情診斷證明 ;

    3.住院收費收據原件;

    4.費用明細清單;

    5.參保人員所在工作單位、學校、村(居)民委員會或事故見證人出具的意外傷害發生時間、地點、原因和經過的情況證明材料;

    6.責任不明確的需由公安機關、人民法院等部門出具的責任認定材料;

    7.醫療保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。

    (四)參保人員由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用由參保地旗縣區醫保經辦機構按照規定支付。第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可向參保地旗縣區醫保經辦機構提出書面申請,旗縣區醫保經辦機構按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關規定執行。

    (五)參保人員因下列情形發生的意外傷害醫療費用,醫療保險基金不予支付:

    1.因工傷事故、醫療事故等產生的醫療費用;

    2.按規定應由第三方承擔賠償責任的意外傷害費用;

    3.在境外就醫的發生的意外傷害醫療費用;

    4.國家、自治區規定的其他不可納入醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

    五、服務管理

    (一)定點醫療機構應制定意外傷害結算事宜的內部管理制度,合理制定備案及結算流程,配備專職人員,負責核查確認工作,加強事中監督、事后審核。

    (二)定點醫療機構應嚴格執行城鄉居民醫療保險相關政策,因病施治,積極配合醫療保險經辦機構做好意外傷害結算工作。

    (三)定點醫療機構應按要求將參保人員就診信息和相關費用及時上傳至醫療保險信息系統,按月核對記賬費用,單獨統計,報醫療保險經辦機構。

    (四)醫保經辦機構對定點醫療機構發生的意外傷害住院費用與疾病住院費用統一管理和支付,根據協議規定采取總額預付、按病種付費等多元復合式支付方式與定點醫療機構結算。

    (五)定點醫療機構、醫保經辦機構應暢通舉報投訴渠道,加強社會監督,確保醫?;鸬陌踩褂?。

    (六)各旗縣區醫保經辦機構負責轄區內定點醫療機構的日常監督檢查,市醫療保險經辦機構通過抽查、投訴受理、年度考核等方式對定點醫療機構進行監督檢查。

    六、相關責任

    (一)參保人員隱瞞真相,虛構事實,提供虛假證明材料及偽造外傷醫療文書等情況的,意外傷害醫療費用不予支付;造成基金損失的,除追回損失的基金外,按照有關規定給予相應處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

    (二)定點醫療機構、醫保經辦機構與患者或家屬串通,隱瞞真相,編造虛假材料、偽造外傷醫療文書等騙取醫?;鸬?,按照有關規定依法追究當事人責任。

    2022年1月1日前發生的醫療費用仍由大病保險承辦機構按政策規定給予報銷(住院治療的以出院時間為準)。本通知從發布之日起執行,原規定與本通知不一致的,以本通知為準。


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